注册地址

单位性质

成立日期

法人执照(证书)编号

法定代表人

固定资产

万元

工作场所面积

平方米

联系人

联系电话

通讯地址

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邮编

申请职业卫生技术服务业务范围

计量认证证书编号

取得培训资质的专业技术人员数

技术负责人

(评价)

技术负责人(检测)

质量控制

负责人

申请单位承诺声明

1.本单位自愿申请职业卫生技术服务资质，并做如下承诺：

2.本单位同意遵守国家相关法律、法规的规定，依法从事职业卫生技术服务活动。

3.本单位保证申请书所填信息与提交的申报材料真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

4.本单位按照《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业卫生技术服务机构资质申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。

5.本单位如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受监督管理，并对作出的职业卫生技术服务结果承担法律责任。

申请单位法定代表人（签名）：

                                                             日 期：

                                     申请单位（盖章）

2

具有2年以上检测工作经历的检测人员不少于8名，且高级技术职称不少于1名

序号

姓名

职称

检测工作经历年限

3

具有2年以上评价工作经历的评价人员不少于8名，且高级技术职称不少于2名

序号

姓名

职称

评价工作经历年限

4

职业卫生工程技术人员不少于2名（其中通风相关专业人员不少于1名），且中级技术职称不少于1名

序号

姓名

职称

专业

5

具有2年以上工作经历的公共卫生专业人员不少于2名，且中级技术职称不少于1名

序号

姓名

职称

专业

工作经历年限

2

具有2年以上相关专业工作经历的放射卫生相关专业人员不少于2名

序号

姓名

职称

检测工作经历年限

一

化学有害因素

（一）

金属类

1 

锑及其化合物

☆

2 

钡及其化合物

★

3 

铍及其化合物

☆

4 

铋及其化合物

☆

5 

镉及其化合物

★

6 

钙及其化合物

☆

7 

铬及其化合物

★

8 

钴及其化合物

☆

9 

铜及其化合物

★

10 

铅及其化合物

★

11 

锂及其化合物

☆

12 

镁及其化合物

☆

13 

锰及其化合物

★

14 

汞及其化合物

★

15 

钼及其化合物

★

16 

镍及其化合物

★

17 

钾及其化合物

★

18 

钠及其化合物

★

19 

锶及其化合物

☆

20 

钽及其化合物

☆

21 

铊及其化合物

★

22 

锡及其化合物

★

23 

钨及其化合物

☆

24 

钒及其化合物

☆

25 

锌及其化合物

★

26 

锆及其化合物

☆

27 

铟及其化合物

☆

28 

钇及其化合物

☆

（二）

非金属类

29 

硼及其化合物

☆

30 

无机含碳化合物

★

31 

无机含氮化合物

★

32 

无机含磷化合物

★

33 

砷及其化合物

★

34 

氧化物

★

35 

硫化物

★

36 

硒及其化合物

☆

37 

碲及其化合物

☆

38 

氟及其化合物

★

39 

氯及其化合物

★

40 

碘及其化合物

☆

（三）

有机类

41 

烷烃类化合物

★

42 

烯烃类化合物

☆

43 

混合烃类化合物

★

44 

脂环烃类化合物

★

45 

芳香烃类化合物

★

46 

多苯类化合物

☆

47 

多环芳烃类化合物

★

48 

卤代烷烃类化合物

★

49 

卤代不饱和烃类化合物

★

50 

卤代芳香烃类化合物

★

51 

醇类化合物

★

52 

硫醇类化合物

★

53 

烷氧基乙醇类化合物

★

54 

酚类化合物

★

55 

脂肪族醚类化合物

☆

56 

苯基醚类化合物

☆

57 

醇醚类化合物

☆

58 

脂肪族醛类化合物

★

59 

脂肪族酮类化合物

★

60 

酯环酮和芳香族酮类化合物

☆

61 

醌类化合物

☆

62 

环氧化合物

★

63 

羧酸类化合物

★

64 

酸酐类化合物

☆

65 

酰基卤类化合物

★

66 

酰胺类化合物

★

67 

饱和脂肪族酯类化合物

★

68 

不饱和脂肪族酯类化合物

☆

69 

卤代脂肪族酯类化合物

★

70 

芳香族酯类化合物

★

71 

异氰酸酯类化合物

★

72 

腈类化合物

★

73 

脂肪族胺类化合物

☆

74 

乙醇胺类化合物

☆

75 

肼类化合物

★

76 

芳香族胺类化合物

★

77 

硝基烷烃类化合物

☆

78 

芳香族硝基化合物

★

79 

杂环化合物

☆

80 

有机物定性

☆

（四）

农药类

81 

有机磷农药

★

82 

有机氯农药

★

83 

有机氮农药

★

（五）

其他化合物

84 

药物类化合物

☆

85 

炸药类化合物

☆

86 

生物类化合物

☆

（六）

粉尘类

87 

总粉尘

★

88 

呼吸性粉尘

★

89 

粉尘中游离二氧化硅

★

90 

粉尘分散度

★

91 

石棉纤维

★

二

物理有害因素

92 

高温

★

93 

高气压

☆

94 

低气压

☆

95 

手传振动

★

96 

噪声

★

97 

照度

★

98 

紫外辐射

★

99 

高频电磁场

★

100 

超高频辐射

★

101 

微波辐射

★

102 

工频电场

★

103 

激光辐射

☆

104 

通风（风速、风量、风压）

☆

序号

名称

非医用辐射设备及场所检测

1 

工业射线探伤放射防护检测

X、γ和中子等射线探伤

★

2 

人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测

★

3 

非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器）

★

4 

含密封源仪表放射防护检测

★

5 

密封放射源及密封γ放射源容器放射防护检测

★

6 

非密封放射性物质放射防护检测

★

7 

中子工作场所放射防护检测

★

8 

X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测

★

9 

其他放射工作场所放射防护检测

★

工作场所放射性核素分析

10 

γ放射性核素分析

☆

11 

α放射性核素分析

☆

12 

β放射性核素分析

☆

13 

总α放射性分析

☆

14 

总β放射性分析

☆

15 

氡及其子体检测

☆

16 

放射性气溶胶检测

☆

所在单位

联系地址

联系电话

E-MAIL

手机

职称

职务

培训合格

证书号

身份证号码

毕业院校

毕业时间

所学专业

最终学历

参加工作时间

从事专业累计年限

学习及工作简历：

签字：

年    月    日

从业机构确认意见：

（盖章）：

年    月    日