申请人/单位名称
统一社会信用代码
法定代表人/负责人/经营者
身份证号
单位地址
联 系 人
联系电话
登 记 号
注销原由
承 诺 书
本单位(人)承诺申请表中申报内容及提交的资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处,本单位(人)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人/经营者 申请单位
(签名): (公章)
年 月 日
医疗机构执业注销.docx
医疗机构延续注册登记申请书
医师变更执业注册申请审核表