医疗机构执业许可证注销申请表

申请人/单位名称


统一社会信用代码


法定代表人/负责人/经营者


身份证号


单位地址


联 系 人


联系电话


登 记 号


注销原由


    

本单位(人)承诺申请表中申报内容及提交的资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处,本单位(人)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。

 

法定代表人/负责人/经营者                     申请单位

(签名):                                   (公章)

                                                            

医疗机构执业注销.docx